סיפור הניצחון של שרון

השיבה מהודו

קוראים לי שרון ואני אוהבת לקרוא ספרים ולחקור. אני בת 43, גרה בבקעת אונו עם בעלי ושלושת ילדיי המקסימים, ואם זה מעניין מישהו אני גם מהנדסת. לא כל כך יודעת איך להתחיל לכתוב סיפור כל כך ארוך ומורכב. אבל את סיפור הפיסטולה שלי חייבים לספר. הבטחתי לנעמי שאני אהיה המנצחת השלישית שתפרסם את סיפורה בבלוג שלה, ואני מתכוונת לקיים, כדי שכל מי שסובל מהמחלה הזאת שהורסת לגמרי את איכות החיים יוכל לקבל עוד אינפורמציה ועוד זווית ראיה. ואם על הדרך יהיו גם רופאים ועוסקים בתחומי הרפואה שיקראו את הסיפור ויפתחו את הראש והמחשבה לכיוונים חדש, זה בכלל יהיה מעולה. אני מתנצלת מראש – זה יהיה ארוך... לא בגלל שאני חופרת (טוב, גם בגלל זה), אבל בעיקר בגלל שהפרטים הקטנים התגלו בהמשך כחשובים ואפילו קריטיים. אני מבטיחה לשבץ תמונות יפות מהודו גם במקומות לא קשורים במהלך הסיפור, רק בשביל שתהיה לכם אתנחתא אומנותית מהחפירות והקידוחים. למי שלא רוצה את כל הפרטים, יש פרק "השורה התחתונה" בהמשך הקובץ.

הסיפור שלי מתחיל בשנת 2014 עם אבצס בישבן. כואב למגע, נפוח, מקשה על הישיבה, ולאט לאט הולך וגדל. הגעתי למיון בתה"ש שם אבחנו את הבעיה וביצעו ניתוח לניקוז האבצס. לא נעים אבל לא נורא. ההחלמה היתה קלה ודי מהר חזרתי לתפקוד רגיל.

בתחילת 2017, האבצס חזר והופיע בדיוק באותו מיקום. לאחר בדיקת אולטרא סאונד רקטלית (Trans Rectal Ultrasound Scan - TRUS) אובחנה מיד פיסטולה טרנס-ספינקטרית. למי שלא יודע מה זה פיסטולה, קודם כל תשמחו על כך שאתם לא יודעים. אם אתם בכל זאת רוצים לדעת, אפשר לקרוא כאן. בפשטות אפשר לומר שפיסטולה היא תעלה שנוצרת בגוף במיקום שבו היא לא אמורה להיות. במקרה של פיסטולה אנאלית התעלה הזאת מתחילה בפתח פנימי בתעלה האנאלית ויוצאת לכיוון העור החיצוני בישבן, שם לרוב ישנו פתח חיצוני. בגלל אופי האיזור והחיידקים, התעלה מזדהמת ולעיתים קרובות נוצר בה אבצס. לפעמים קודם נוצר אבצס ואז הזיהום מחפש דרך "לצאת החוצה" וכך נוצרת תעלת הפיסטולה. אבצס ופיסטולה הם כמו ביצה ותרנגולת, קשה לדעת מי קדם למי, אבל בשכיחות גבוהה הם מופיעים יחד, כמו הדמויות של Dr. Evil ו- Mini-Me באוסטין פאוורס.

מהרגע שקיבלתי את האבחנה מיהרתי להתייעץ עם פרופסור מומחה, שנחשב לאחד הכירורגים הטובים בישראל בתחום של מחלות קולורקטליות. הוא הסביר שבגדול יש שני סוגים עיקריים של פיסטולות: כאלה שחוצות את שרירי הסוגרים של פי הטבעת (sphincters), וכאלה שהן נמוכות ופשוטות יותר ואינן מערבות שום חלק מהשרירים. למי שרוצה לקרוא ביתר פירוט על סוגי הפיסטולות והיחס שלהן לשרירים שיציץ כאן. ההבדל בין שני סוגי הפיסטולות הוא מאד משמעותי ודרך הטיפול בהם שונה מהותית. עבור פיסטולות שאינן מערבות את השרירים יש פתרון בניתוח בשם פיסטולוטומי שנחשב לבעל אחוזי הצלחה גבוהים, ובמהלכו בגדול חותכים את תעלת הפיסטולה ומשאירים אותה פתוחה "כלפי חוץ" עד שהגוף סוגר בעצמו את האזור וכך התעלה נעלמת. עבור פיסטולה שמערבת את השרירים או חלק ניכר מהשרירים פתרון זה אינו ישים, שכן הסיכוי לפגיעה בשרירי הסוגרים הוא גדול. חייבים להבין את המשמעות של זה: אי שליטה בסוגרים (incontinence). אני לא צריכה להסביר, נכון? אז מה בכל זאת עושים עבור פיסטולות שחוצות את השרירים? או, שאלה טובה. יש מגוון פיתרונות ניתוחיים אחרים למצב זה שנקראים "ניתוחים משמרי סוגרים", ביניהם אזכיר את העיקריים -Advancement FLAP, LIFT, Cutting Seton, Fibrin glue, Collagen Plug, Laser. אותו פרופ' היה כנה ואמר לי שכשיש הרבה פתרונות לבעיה רפואית, זה אומר שאף פתרון לא ממש טוב. וכך גם במקרה זה. כל הפתרונות הנ"ל אינם טובים מספיק וסובלים מאחוזי הצלחה נמוכים (או שנויים במחלוקת) / מסיכון גבוה לסיבוכים / מהחלמה ארוכה / מכולם יחד (זאת כבר אמירה שלי מתוך הידע שיש לי כיום, לא של הפרופ'). אבל אנחנו מקדימים את המאוחר שכן בשלב זה לרופא לא היה ברור מה רמת השריר המעורבת בתעלת הפיסטולה, וגם אחרי סריקת MRI לא ראו שום דבר שיתרום אינפורמציה לשאלה הזאת. הפרופסור המליץ על ניתוח בהרדמה מלאה שיכלול ניקוז של האבצס ובדיקה של תעלת הפיסטולה לצורך החלטה האם יש אפשרות לבצע פיסטולוטומי (במידה ואין הרבה שריר שמעורב בתעלה). במידה והתשובה תהיה חיובית – הוא יבצע פיסטולוטומי ויחתוך את תעלת הפיסטולה. במידה והתשובה תהיה שלילית – הוא יחדיר חוט סיטון שישמש כנקז וישאיר את תעלת הפיסטולה יבשה ומנוקזת ("חוט סיטון רפוי"), בתור הכנה לניתוח משמר סוגרים בשלב מאוחר יותר.

בדיעבד כיום זה נראה לי מוזר שאם בדו"ח של בדיקת ה-TRUS הראשונית שלי נכתב בפירוש "פיסטולה טרנס-ספינקטרית", מה שאומר שהפיסטולה שלי חוצה את שני שרירי הסוגרים, הרופא חשב בכלל שיש סיכוי לניתוח פיסטולוטומי. בכל אופן, שאלתי את הרופא מה זמן ההחלמה הצפוי מניתוח כזה ומהם הסיכונים שבניתוח. הוא ענה שבממוצע נדרשים כשבועיים להחלמה וחזרה לעבודה, ושאין לניתוח סיכונים ידועים מלבד הסיכונים ה"סטנדרטיים" שיש בהרדמה מלאה. מכיוון שידעתי שבכל מקרה אאלץ לעבור ניתוח בהרדמה מלאה (לכל הפחות לניקוז האבצס), ומכיוון שההחלמה היתה צפויה להיות קצרה, ולאור המלצתו של הרופא לטפל בפיסטולה כדי למנוע הישנות של האבצס בעתיד, קיבלתי את ההחלטה לעבור את הניתוח.

הניתוח באסותא – אפריל 2017

תיאמתי עם הפרופ' ניתוח פרטי ב"אסותא" שבו הוא ינתח אותי בהתאם למה שסיכמנו. הניתוח בוצע ב-17.4.2017, עבר בשלום (בהרדמה מלאה) ובאותו ערב כבר חזרתי הביתה. בשיחה שקיים איתי הפרופ' לאחר שהתאוששתי מההרדמה, הוא סיפר שבבדיקה שערך בניתוח ראה שכמות השריר המעורבת בתעלת הפיסטולה היתה גדולה מידי ולא ניתן היה לבצע פיסטולוטומי ללא סיכון רציני לסוגרים. לכן ביצע בניתוח זה רק ניקוז של האבצס והחדיר חוט סיטון לניקוז. עוד הוא הוסיף, שצורתה של תעלת הפיסטולה שלי כללה מין "ברך" באמצעה, שהיה קשה לעבור בה עם ה-probe שהחדיר את חוט הסיטון, אבל בסופו של דבר הוא הצליח לעשות זאת. המצב בסיכומו של הניתוח הזה היה שדרושה תקופת המתנה של כ-3 חודשים שבהם תעלת הפיסטולה תנוקז ותתייבש ואז האזור יהיה מוכן לניתוח משמר סוגרים, בשיטה שבה אבחר.

יומיים אחרי הניתוח עלה לי החום. בהנחיית הפרופ' המנתח, ניגשתי למיון בבי"ח תה"ש להיבדק. ביצעו לי צילום חזה כדי לבדוק שלא מדובר בהשפעה של ההרדמה המלאה והכל היה תקין. שוחררתי הביתה עם מרשם לטיפול אנטיביוטי. אכן החום ירד לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי, אבל במקביל התחלתי גם לסבול מכאבים באזור הפריאנאלי. כעבור כשבועיים כשפגה ההשפעה של האנטיביוטיקה, חזר החום, ויחד איתו צמרמורות, דופק מהיר, וכאבים. ברפואית קוראים לזה sepsis. פה כבר נפל לי האסימון שהסתבכתי. ועדיין, הסתבכות כל כך חמורה ממש לא צפיתי. היה לי זיהום פנימי שהשתולל לי בגוף, ובמשך שלושה חודשים נכנסתי ויצאתי מבי"ח תה"ש עקב הזיהום. בכל אשפוז במחלקה הכירורגית קיבלתי אנטיביוטיקה חזקה מאד ישירות לוריד, וכשהייתי בבית קיבלתי אנטיביוטיקה חזקה בטבליות. בשלושת החודשים האלה לא יכולתי לתפקד בכלל, ורק שכבתי במיטה בבית או בבי"ח. סבלתי משילשולים, מחוסר תאבון, בחילות, ועוד שלל תופעות לוואי של התרופות. ירדתי המון במשקל. סבלתי מכאבים שלא יתוארו בתעלה האנאלית, בקושי יכולתי ללכת, ההפרשות מהפיסטולה רק התגברו, ובאופן כללי הרגשתי שאני חצי מתה. ורק תזכרו שהפרופ' המנתח אמר לי שזה ניתוח ללא סיכונים ידועים ועם החלמה של כשבועיים. תרשו לי לגחך.

במשך התקופה הזאת בתה"ש טופלתי ע"י כירורג קולורקטלי מקסים שליווה אותי צמוד בכל האשפוזים, ובמקביל גם הפרופ' שניתח אותי באופן פרטי היה בתמונה וייעץ לי וגם לרופא המטפל של תה"ש. באחד מהאשפוזים החוזרים הוציאו לי את חוט הסיטון, בעיקר כי חששנו שאולי החוט עצמו הוא הגורם לזיהום. אבל זה לא עזר. שני הרופאים חזרו ואמרו לי שהפתרון היחידי למצבי הוא ניתוח חוזר לניקוז טוב יותר של תעלת הפיסטולה. לא הבנתי בכלל איך הם מציעים לי לעבור ניתוח חוזר, כשאותו ניתוח בדיוק הוא זה שהביא אותי למצב הנוראי והסבל הזה. זה נראה לי לא שפוי. שאלתי שוב ושוב מה ההסבר שלהם לעובדה שנכנסתי לניתוח כאדם בריא (עם כאבים מאבצס אמנם, אבל בכל זאת כאדם מתפקד שמרגיש טוב) ויצאתי שבר כלי. שאלתי שוב ושוב מה ההסבר שלהם לכך שמצבי לאחר הניתוח היה כל כך הרבה יותר גרוע מאשר מצבי לפני הניתוח, עם פיסטולה שאינה מנוקזת ובהחלט מזוהמת (כי היה אבצס). האם לא יותר הגיוני להניח שמשהו השתבש בזמן הניתוח? התחננתי שיחשבו על כך וינסו לבדוק את הכיוונים האלה. אפילו תפסתי סטאז'רים אומללים במסדרונות המחלקה וניג'סתי להם שיחשבו על המקרה שלי ואיזה הסברים עשויים להיות לו, לא סבירים ככל שיהיו.

שני הרופאים היו מקסימים ואדיבים ותמיד ענו לי בסבלנות ולא בנפנוף. אבל בגדול התשובות של שניהם הסתכמו ב"אין מה לעשות, ככה זה כשיש פיסטולה, פיסטולה גורמת לזיהום. יש לך פשוט בעיה בניקוז". הם הודו שאין להם הסבר לוגי הגיוני להחמרה הדרסטית הזאת, אבל שניהם (כל אחד במנותק מהשני) הסבירו לי שככה זה בכירורגיה. לא תמיד יש תשובות ברורות. בכירורגיה, כך לטענתם, אתה יכול לעשות מאה פעמים 2+2 וייצא לך 4, ובפעם המאה ואחת שתעשה 2+2 ייצא לך 5. למה? ככה. וזאת לא פרשנות שלי למה שהם אמרו, אלא מה שהם ענו לי ממש באופן מילולי, שוב ושוב. הסטאז'רים החמודים מהמסדרונות ענו לי בנימוס שברפואה כשאתה מחפש הסברים far fetched זה לא נותן כלום, כי כמעט תמיד תגלה בסוף שההסבר הסטנדרטי הוא הנכון. במילים אחרות, לחפש מתחת לפנס זה כן מומלץ כשמדובר בבעיה רפואית. ומתחת לפנס במקרה שלי היתה תעלת פיסטולה שלפי הסימנים הקליניים אינה מנוקזת כראוי.

התקופה הזאת היתה בהחלט אחת התקופות הקשות ביותר בחיי. סבל פיזי ונפשי שלא יתואר. הייתי על הפנים בכל מובן שאפשר לחשוב עליו. לא תפקדתי בכלל, סבלתי תופעות לוואי של התרופות, אושפזתי שוב ושוב בגלל הזיהום, לא ראיתי את ילדיי חלק ניכר מהזמן, בין מחזור אחד לשני של תופעות ה-sepsis רצתי לעוד רופאים, עוד חוות דעת, עוד בדיקות. לחץ בלתי פוסק, מחשבות מייאשות, הרגשה פנימית חזקה שמשהו לא בסדר אבל אף אחד לא מבין אותי. למרות שאף רופא לא אמר שום דבר שלילי ותמיד התייחסו בכבוד, בסופו של דבר הרגשתי קצת כמו משוגעת שרדופה במחשבות מוזרות ומסרבת לקבל את המציאות. נקודת האור היחידה בתקופה הזאת היתה המשפחה המקסימה שלי, שעזרה ותמכה בי בכל יום ובכל שעה, ולא עזבה אותי לרגע. בעלי היקר, אמי, אחותי ובעלה האהובים עשו משמרות מסביב למיטתי כל הזמן, גם בבית וגם בבית החולים. גם אותם שיגעתי בדיונים מתישים על הפיסטולה (כולל תרשימים גרפיים מפורטים. איזה קדושים הם שהם סבלו את זה!). הדבר היחידי בערך שהצחיק אותנו בתוך כל הסבל היו בדיחות עם המילה "תחת". צמד המילים "סיפור מהתחת" היה אחד הפייבוריטים שלנו.

כעבור כחודשיים וחצי ביצעו לי גם בדיקת MRI שניה. בתוצאות הבדיקה ראו בבירור שמתוך תעלת הפיסטולה המקורית יוצא "ענף" קטן חדש. כלומר נוצר פיצול בתעלה. אני חשבתי שסוף סוף יש פה רמז לבעיה שגרמה את הזיהום המשתולל. אבל הפרופ' המנתח ענה לשאלתי ש"אי אפשר לדעת" אם זה העניין ואף אחד מהרופאים לא התרגש מהממצא הזה. בסופו של דבר, אחרי שלל התייעצויות עם שלל רופאים, עוד בדיקות פולשניות, עוד פחד מהתוצאות של ניתוח נוסף לאור התוצאות העגומות של הניתוח הקודם, ובמיוחד עוד פחד ממה יקרה אם ביצוע של ניתוח נוסף לא יביא להפסקת הזיהום, הסכמתי בלב כבד לעבור ניתוח נוסף. לא הייתי שלמה עם ההחלטה הזאת, אבל לא היתה לי אף ברירה אחרת. לחיות לנצח עם זיהום בתוך הגוף לא היתה אופציה.

הניתוח בתל השומר – יולי 2017


במהלך חודש יולי של אותה שנה ביצע הכירורג שטיפל בי בתה"ש את ניתוח הניקוז השני שבו גם תוכנן להחדיר חזרה חוט סיטון שני לניקוז טוב יותר. הניתוח בוצע בהרדמה ספינלית (לא הרדמה מלאה). לפני הניתוח הייתי מתוחה ושוחחתי עם הכירורג המנתח בעודי על המיטה ממש לפני הכניסה לחדר הניתוח. ביקשתי ממנו שיבחן היטב את האזור ויבדוק האם הוא רואה בעיה או נזק מהניתוח הקודם, או משהו שיכול להסביר את מקור הזיהום העצבני. ובמיוחד ביקשתי שלא ישכח שקיים פיצול בתעלת הפיסטולה ושלא בטעות יחדור לענף הקטן שנוצר שם במקום לתעלה האמיתית. בעלי ואחותי היקרים שהיו לצד מיטתי באותו רגע צחקו וירדו עלי שאני נותנת הוראות הפעלה למנתח. גם אני צחקתי באותה סיטואציה וכמה דקות לאחר מכן הניתוח התחיל. הניתוח היה מהיר ומוצלח. המנתח הסביר שלא ראה שום דבר מיוחד במהלך הניתוח, והוא החדיר לתוך תעלת הפיסטולה חוט סיטון חדש (הפעם מחומר שונה, למקרה שאולי חוט הסיטון הקודם גרם לי לרגישות). לאחר מספר ימים שוחררתי לביתי עם אנטיביוטיקה ותקווה גדולה.

תוך מספר שבועות, גם לאחר סיום ההשפעה של האנטיביוטיקה, נוכחתי שהזיהום עבר וחלף לו. לא היו שום תופעות sepsis, לא חום, לא צמרמורות ולא דופק מואץ. הרגשתי הלכה והשתפרה וההחלמה שלי נראתה מבטיחה. הניתוח השני הוכתר כהצלחה גדולה, ואני הרגשתי שאני חוזרת לחיים. כעבור כחודש הצלחתי גם לחזור לעבודה. שמחתי כל כך על התפנית לטובה בעלילה, וחשבתי לעצמי שהרופאים לגמרי צדקו ואני הייתי קצת נוירוטית. בסך הכל היתה בעיה בניקוז הפיסטולה, ועכשיו היא נפתרה. עובדה שהזיהום נעלם לגמרי. לא היה אכפת לי שהרגשתי התבררה כלא כלום, העיקר שהבריאות שלי חזרה אלי ואני יכולתי לחזור למשפחתי ואל חיי. אפילו קניתי למנתח שלי בתה"ש ספל למזכרת ולתודה, שעליו הופיעו המון משוואות מתמטיות ובקידמתו מופיעה המשוואה המפורסמת 2+2=5. הסתבר שהוא צודק ובכירורגיה זה תקף.

מאז לא אושפזתי ולא נזקקתי לטיפול תרופתי, ושמחתי מאד לא לראות שוב את המחלקה הכירורגית. הייתי מגיעה לביקורת אצל הרופא המנתח כפעם בחודש. היו לי לאורך כל הדרך מעט הפרשות, מעט כאבים ומעט דימום, אבל בכל פעם הרופא הרגיע אותי שזה תקין לגמרי לאחר ניתוח ושיידרשו מספר חודשים עד שתעלת הפיסטולה תתנקה ותתייבש לגמרי. וכך עברו להם כמה חודשים של שקט ושלווה יחסיים. עדיין היה לי חוט תקוע בישבן, לא נשכח. אבל לעומת מה שעברתי קודם זה נראה לי פיסת עוגה. אחרי הסיוט שעברתי, הייתי בהחלט מוכנה לחיות עם חוט בישבן כל חיי, אם זה מה שנדרש.

Rude Awakening

אחרי כחצי שנה של ביקורות שגרתיות שבהן התלוננתי על כאבים, הפרשות שלא פוסקות ודימום, התחלתי להבין שמשהו עדיין מאד לא בסדר. כל הסימפטומים, כולל הכאבים והדימומים, רק התגברו כל הזמן במקום שיחלפו עם הזמן. החתך באיזור החיצוני עדיין לא נסגר ורקמה פנימית "נדחפה" מתוכו החוצה, כך שהצטלקות של החתך אפילו לא נראתה באופק. וכל הזמן הרגשתי מעין גוש מוצק פנימי באיזור, שאפשר היה למשש אותו בקלות מבחוץ. הרופא המנתח בתה"ש המליץ לחכות ולתת למקום יותר זמן להחלמה, ושיער שהגוש שאני מרגישה הוא רקמה של צלקת. אבל אני הרגשתי שחצי שנה אחרי ניתוח אני לא אמורה להיות במצב כזה, וההחלמה שלי ממש לא תקינה. למעשה הרגשתי שאמנם הזיהום נעלם אבל האזור עדיין לא קרוב להחלמה. פניתי שוב באופן פרטי למספר רופאים מומחים אחרים להתייעצויות ונשלחתי לבדיקות TRUS ו-MRI נוספות. עברו עלי עוד שבועות של מתח, לחץ וחרדה שבהן אני מתרוצצת מרופא לרופא כדי לנסות להבין את התמונה המלאה. שבועות שבהם הכאבים באזור כבר התחילו להיות קשים ולהפריע לתפקוד היומיומי בבית ובעבודה. בסופו של תהליך הבירור הזה נשארתי עם שתי עובדות ודאיות:

1 – הפיסטולה שלי הפכה להיות מורכבת ביותר, עם שתי תעלות במקום התעלה היחידה שהתחלתי איתה. בנוסף לתעלה היחידה, נוצרה תעלה חדשה גבוהה מאד מסוג extra-sphincteric, שהפתח הפנימי שלה נמצא אפילו קצת מעל התעלה האנאלית בחלק התחתון של הרקטום. איך קרה הנס הזה, אתם שואלים? פשוט מאד. זוכרים את החלק בסיפור שבו לפני הכניסה לניתוח ביקשתי מהמנתח שלי לא לחדור בטעות לפיצול בתעלת הפיסטולה? אז בדיוק לשם הוא חדר בניתוח ויצר תעלה מלאכותית חדשה שלתוכה גם החדיר את חוט הסיטון. כן, כן, תקראו את המשפט הזה שוב כדי להבין מה קרה. לפני הניתוח היתה תעלת פיסטולה עם פיצול לענף קטן, ובמהלך הניתוח הענף הקטן הפך לתעלת פיסטולה חדשה וארוכה מאד. האמת שבמבט לאחור אני לא ממש מבינה איך המנתח לא עלה על זה לאורך כל חודשי הביקורת לאחר הניתוח, שכן הפתח הפנימי של התעלה המלאכותית החדשה הזאת שנוצרה היה במיקום ובגובה שונים משמעותית מאלה של הפתח הפנימי של תעלת הפיסטולה המקורית.

2 – באותה צומת שבה תעלת הפיסטולה התפצלה (אותו פיצול שראו כבר אחרי הניתוח הראשון באסותא) נמצא גוש די גדול בקוטר של כ-3 ס"מ. הדעות בין הרדיולוגים השונים והרופאים השונים בנוגע לטיבו של הגוש היו חלוקות. ההשערות כללו גוש דלקתי מוצק שיש להסירו בניתוח; אבצס נוזלי שיש לנקזו בניתוח; רקמת צלקת שלא נדרש לעשות איתה שום דבר ועוד כהנה וכהנה ניחושים מלומדים.

בשלב זה הייאוש כבר היה עצום. הכירורג המטפל הציע לי לעבור ניתוח נוסף בהרדמה שבו יבדוק האם אפשר לעשות משהו. הבנתי שהמסכן כנראה פשוט כבר לא יודע מה לעשות איתי אם הוא מציע לי פתרון בסגנון "נפתח נראה". ידעתי שהכאבים והדימומים שאני חווה לא ייעלמו מעצמם ושהם בהסתברות גבוהה קשורים לאותו גוש גדול שראו בסריקות, שאף אחד לא באמת יודע לומר לי בוודאות מהו. לא הייתי מוכנה לעבור ניתוח נוסף בשום אופן. רמת אי הוודאות היתה גדולה, ואחרי שני ניתוחים כל כך כושלים שהחמירו את מצבי וגרמו לי נזק כזה עצום לא רציתי לקחת שום סיכון בניתוח נוסף. במיוחד לא ניתוח שאף אחד לא ממש יודע מה יבצעו במהלכו. מצד שני, גם שום טיפול אחר לא נראה באופק. הרגשתי שהגעתי לדרך ללא מוצא, ללא תקווה, ומהר מאד מצאתי את עצמי מיואשת לגמרי ולא יודעת איך להמשיך מכאן.

A New Hope

בעלי היקר ראה את ייאושי הגדול, הפשיל שרוולים, לקח נשימה עמוקה וצלל למעמקי האינטרנט האפלים. יש לו בדיחה קבועה שלפיה "אם את אשתי מצאתי באינטרנט, אז הכל אפשר למצוא באינטרנט". ואכן, הוא מצא מידע חדש שלא היה קיים ברשת כשאובחנתי לראשונה עם פיסטולה. המידע הזה הגיע אלי בדמות הבלוג שבו נעמי ומיכל (להלן "היפות והאמיצות") סיפרו את סיפור החלמתן בעזרת טיפול איורוודי בשם kshara sutra (KS) בהודו. כמובן שבהתחלה הייתי סקפטית. טיפול רפואי בהודו? יותר מוצלח מאשר כל הפתרונות ברפואה המערבית? אין מצב. זאת בטח שרלטנות כלשהיא. זה too good to be true. וחוץ מזה, בחיים אני לא אסע להודו. לקח לי עוד קצת זמן לחקור, לקרוא, לשוחח עם היפות והאמיצות, לעכל, ולהבין שקיבלתי את המתנה הכי טובה שיכולתי לחלום עליה – תקווה להחלמה. ולא סתם החלמה, אלא כזאת שנפטרת אחת ולתמיד מכל העסק המבאס הזה שנקרא פיסטולה. למי שרוצה לקרוא בקצרה ולהבין מה זה בכלל kshara sutra מומלץ להתחיל בקישור הזה. כתבתי לרופא המהולל ד"ר בהט שעוד יהולל פה הרבה יותר בהמשך ושלחתי לו את המסמכים הרפואיים שלי. התייעצתי עם המשפחה ועם הרופא בארץ. התמיכה המשפחתית המדהימה שקיבלתי, יחד עם העובדה שלא היו לי הרבה אופציות אחרות, הכריעו את הכף לטובת מסע להודו. וזאת למרות הקושי הברור לשים את החיים on hold למספר חודשים והקושי המייסר לעזוב את הילדים (עד היום אני זוכרת את הבכי שלי בפגישה עם נעמי כששאלתי אותה איך אעמוד בפרידה מהילדים. זה היה נראה לי מדע בדיוני לא לראות את הילדים שלי לתקופה כל כך ארוכה).

ברגע שקיבלתי תשובה חיובית מד"ר בהט שהזמין אותי לבוא לטיפולו בבנגלור התחלנו כבר בסידורים לנסיעה. לקחתי חל"ת מהעבודה, ביקשנו ויזות תייר, עשיתי חיסונים, הזמנו כרטיסי טיסה. ב-13.5.2018 המראתי בדמעות להרפתקה משנת חיים בבנגלור שבהודו...

על חשיבות האבחון והמיפוי של תעלת הפיסטולה

טסתי עם בעלי לבנגלור וכעבור יום נפגשנו עם ד"ר בהט. שמתי בצד את המראה הלא מלבב של המרפאה, והבנתי שאכן הגעתי למקצוען אמיתי. הוא שלח אותי לבצע סריקת TRUS עוד באותו יום אצל ד"ר שנקר, רדיולוג מומחה בבנגלור שמבצע בעצמו את הסריקה ומספק דו"ח מפורט וברור עם ציורים שגם מי שאין לו PhD ברפואה יכול להבין. משיחות מאוחר יותר עם חולים נוספים התברר לי שהוא ככל הנראה אחד הרדיולוגים הטובים בעולם בתחומו. אמנם במקרה שלי הבדיקה שלו לא הוסיפה מידע חדש לגבי מצבי, מכיוון שהגעתי כבר אחרי כמה וכמה בדיקות TRUS ובדיקות MRI. עדיין, הוקל לי לשמוע שמצבי לא חמור יותר ממה שידעתי עד אז. גם ככה הוא היה לא משהו. אבל אני בכל זאת רוצה להתעכב על הנקודה הזאת לטובת חולים אחרים.

חשוב להבין שזיהוי מדויק של מהלך הפיסטולה (זיהוי הפתחים, מספר התעלות, מיקום התעלות, צורת התעלות וכו') לפני טיפול הוא ממש קריטי להצלחת הטיפול. הגישה של חלק מהרופאים הכירורגים הקולורקטליים היא פחות או יותר כזאת: ניכנס לניתוח, נפתח את האזור, ואז נתחיל למפות את הפיסטולה ולטפל. גישה כזאת היא לדעתי האישית ומהניסיון האישי שלי חסרת אחריות במקרה הטוב, וקטסטרופה במקרה הפחות טוב. זאת גישה מהסוג של "ניסוי וטעיה" (trial and error) שלא מתאימה לניתוח באזור כל כך רגיש, ומביאה במקרים רבים לפגיעות מיותרות בחולה. לכן אם מציעים לכם ניתוח כלשהוא, פשוט לכאורה ככל שיהיה, תתעקשו על בדיקות הדמיה שיתנו לכם ולרופא המנתח תמונה ברורה של הפיסטולה לפני שמחליטים על הניתוח, ותתעקשו להבין בדיוק מה התכנון למהלך הניתוח.

באותו הקשר, לאחר סריקת ה-TRUS והבדיקה הפיזית שערך לי ד"ר בהט, הוא נתן לי אבחנה (שגם קיבלה תיקוף במהלך הניתוח שביצע יותר מאוחר) בנוגע לאותו גוש גדול שנצפה בכל הבדיקות שלי. גוש זה היה הצטברות של רקמת תאים שנקראת ברפואית soft granulation. אפשר לקרוא בקישור הזה בפירוט, אבל במילים פשוטות זאת רקמה שנוצרת כשהגוף מנסה להתגבר על פגיעה או פציעה. בנוסף הגוף גם יוצר כלי דם חדשים באזור ומזרים יותר דם לאזור כדי לזרז איחוי וסגירה של האזור הפצוע. מכיוון שהגוף לא הצליח להתגבר על הפציעה הפנימית שלי שהיתה חמורה, הוא רק המשיך לייצר עוד ועוד תאים כאלה בתוך הפיסטולה, שהצטברו לגוש גדול, מכאיב ומדמם בתוך הגוף שלי. הגוש הזה היה הסיבה העיקרית לכאבים והדימומים שהלכו והחריפו אצלי עם הזמן, וגם הסיבה העיקרית לכך שהחתך החיצוני שלי לא נסגר ולא הגליד.

במקרה שלי הפציעה היתה פנימית והתרחשה במהלך הניתוח הראשון באסותא ע"י הפרופ' הכירורג המומחה. מה שקרה זה שהקצה של ה-probe (המכשיר הכירורגי שאיתו נכנסים לחקור את הפיסטולה ולהחדיר בעזרתו את חוט הסיטון, שהוא מכשיר ארוך ודק ולרוב גם חד), במהלך החדרתו דרך אותה צורת "ברך" בתעלת הפיסטולה, ניקב חור בתעלה ויצר את אותו פיצול עם ענף נוסף שנצפה כבר ב-MRI שלאחר הניתוח הראשון (ואף רופא לא הניד עפעף מהממצא הזה). פציעה זו היתה חמורה והיא זאת שגרמה לזיהום שהשתולל לי בגוף לאחר הניתוח הראשון. מאוחר יותר קיבלתי לידי את המאמר הזה שנכתב ע"י Dr. Tozer - אחד המומחים הגדולים בבריטניה לכירורגיה קולורקטלית - ומפרט את 10 הטעויות הנפוצות בטיפול במחלות פריאנאליות. טעות מספר 5 מתארת בדיוק את מה שקרה בניתוח שלי. והיא גם לא טעות נדירה. עכשיו תבינו, זה לא ששמחתי לשמוע את האבחנה הזאת. ממש לא. לטפל בגוש הזה בנוסף לשתי תעלות פיסטולה הוסיף סיבוך עצום לטיפול שלי. אבל אני מודה שהיתה בי גם תחושת הקלה כשהתברר לי שאני לא משוגעת נוירוטית שמחפשת סיבות אזוטריות לבעיה הפשוטה שלה וחושבת שהיא יודעת יותר טוב מהמומחים. מסתבר שלפעמים 2+2 זה יוצא פשוט 4.

KSHARA SUTRA

בסוף מאי עברתי את הניתוח הראשוני ע"י ד"ר בהט בהרדמה ספינאלית בבי"ח shobha בבנגלור. במהלך הניתוח ד"ר בהט הוציא את כל הגוש של ריקמת ה-soft granulation וניקה את האזור. הוא יצר "ניתוק" בין שתי תעלות הפיסטולה כדי שהפיסטולה המקורית לא תזין את הפיסטולה המלאכותית. הוא החדיר חוט לתוך תעלת הפיסטולה המקורית, כדי להתחיל מאוחר יותר את טיפול ה-KS. לבסוף חבשו את האזור. מהלך הניתוח כולל ההרדמה נמשך כ40 דקות ועבר בהצלחה. צוות האחיות והמרדימים בביה"ח היו מקסימים ומקצועיים. נשארתי להשגחה שם כיממה ואז שוחררתי מביה"ח.

בחודש הראשון שלאחר הניתוח הרופא ביקש ממני להגיע למרפאה שלו פעמיים ביום באופן קבוע. בכל ביקור במרפאה הרופא בדק אותי, בדק את התקדמות טיפול ה-KS, בדק את מצב החתך ואת מצבי הכללי, בחן את האזור לאיתור זיהומים, וטיפל בהתאם. מידי כמה זמן היה מחליף את חוט ה-KS. לעיתים היה נותן תרופות איורוודיות שונות, לעיתים גם נתן אנטיביוטיקה במקרה שהיה לו חשש להתחלה של זיהום מקומי. האחיות היו חובשות מחדש את המקום, כולל גם בחבישות פנימיות עם פדים שספוגים בשמנים רפואיים ובתרופות איורוודיות שהיה צורך להחדירן לתעלת הפיסטולה. לאחר כחודש החלמתי התקדמה ותדירות הביקורים במרפאה ירדה לפעם ביום. החוכמה העדינה של הרופא במהלך טיפול זה היא לוודא את התחדשות התאים בתוך תעלת הפיסטולה לפני החלפת החוט הבא. לכן ניטור החולה בתדירות גבוהה הוא מאד חשוב – הבדיקות הפיזיולוגיות מאפשרות לרופא לוודא שלא נשאר אף חלל ריק מאחור ככל שהחוט ויחד איתו התעלה מתקדמים כלפי מטה. בנוסף הוא צריך לוודא שקצב חיתוך התעלה הוא איטי מאד, כך שלא תהיה פגיעה בשרירי הסוגרים, אלא רק חיתוך עדין שנרפא במהרה ע"י התרופות המשוחות לתוך חוט ה-KS.

ד"ר בהט עשה את כל זה ויותר מכך, במשך יום יום בארבעת החודשים שהייתי בבנגלור. הוא רופא מקצועי ויסודי מאד, שמומחיותו וניסיונו בטיפולים האלה ניכרת היטב. הוא כבר טיפל באלפי חולי פיסטולה ושולט בשיטת ה-KS, ברפואה איורוודית וגם ברפואה מערבית. היחס שלו למטופלים שלו הוא הוליסטי במובן זה שהוא רואה את המטופל שלפניו כשלם ולא כגוף עם תעלה אנטומית שצריך לחתוך. הוא גם אדם צנוע ונעים מאד, מרגיע את מטופליו ומלווה אותם לאורך כל הדרך. הוא רופא שלוקח על עצמו את מלוא האחריות למטופלים שלו, מקצה לקצה, ונותן להם ביטחון בתהליך הלא פשוט הזה. באמת שאין לי מספיק מילים כדי לתאר איזה רופא מדהים הוא. גם האחיות בצוות המרפאה שלו אדיבות ומקצועניות, ולא פעם עודדו אותי ברגעים לא פשוטים שעברתי שם לבד.

בנוסף לטיפול בפיסטולה המורכבת שלי, ד"ר בהט טיפל בבעיה נוספת שהיתה לי מזה שנים רבות ונקראת סינוס פילונידלי (pilonidal sinus). זהו מצב שבו תעלה תת עורית מתפתחת באזור עצם הזנב, ולעיתים מזדהמת ויוצרת דלקת או מוגלה. מצב זה גורם כאבים מקומיים, נפיחות, הפרשות, ועשוי גם לגרום קושי בתפקוד מוטורי בסיסי. כן, אלוהי המחלות הקולורקטליות בהחלט אוהב אותי. אין לי הסבר אחר לכל הטוב הזה שזכיתי בו. למזלי הרב שיטת ה-KS ישימה גם לבעיה זאת. ד"ר בהט החדיר חוט נוסף גם לסינוס שבעצם הזנב, וגם אותו החליף מידי פעם עד להיעלמותה המוחלט של התעלה. זאת לא היתה המטרה העיקרית של הטיפול, אבל אני בכל זאת מציינת את זה כאן לטובת חולים בסינוס פילונידלי שמן הסתם לא מכירים את אלטרנטיבת הטיפול הזאת (שאגב ברוב המיקרים גם לא מצריכה ניתוח, רק הרדמה מקומית במרפאה כדי להחדיר את החוט הראשון).

בערך כחודשיים וחצי לאחר הניתוח, הרופא חתך את הסנטימטר האחרון של תעלת הפיסטולה שנותרה לאחר טיפול ה-KS והראה לי את החוט מחוץ לגוף. רגע של ניצחון. התעלה המלאכותית שנוצרה בניתוח בישראל היתה קשה יותר לטיפול ולא החלימה בקצב המצופה. המתנה מורטת עצבים של כחודש נוסף עם טיפול תרופתי וחבישות חיצוניות עברה עלי, עד שבסוף חודש אוגוסט בדיקת TRUS חוזרת הראתה שגם התעלה הזאת כבר כמעט נסגרה לגמרי. הרופא הכריז שאני fistula free. הניצחון המוחלט הגיע! לקח לי זמן רב לעכל את הנס הזה (עד היום למעשה אני עדיין בתהליך הפנמה). נשארתי בבנגלור עוד כמה שבועות לאחר מכן לצורך טיפול בחתך וחבישות ובדיקות אחרונות. ב-13.9.2018,ארבעה חודשים בדיוק מהיום שבו יצאתי מהארץ, חזרתי הביתה בריאה ושלמה, ללא פיסטולה, ללא הפרשות, ללא דימומים וללא כאבים.

Chori Chori

ומה חוץ מהטיפול הרפואי, אתם שואלים? בכל זאת, ארבעה חודשים לבד בהודו זה סיפור בפני עצמו. אז קודם כל את תחילת המסע לא עברתי לבד. בעלי ליווה אותי בתקופה הראשונה עד לאחר ההתאוששות מהניתוח, ובעלה המקסים של אחותי לקח במיוחד חופש מהעבודה שלו והגיע להודו לעוד שלושה שבועות ללוות אותי ולתמוך. לאחר מכן כבר הרגשתי יותר טוב ויכולתי להתנהל בקלות לבד. אחותי ואימי היקרות התגייסו מהרגע הראשון לעזור לנו בטיפול בילדים וידעתי שיחד עם בעלי האהוב והמדהים הם צוות משימה מסביב לשעון שיעזור לי לצלוח בשלום את "מבצע הודו". לא יכולתי לבקש לעצמי עזרה יותר משמעותית. אין לי ספק שבלעדיהם לא הייתי יכולה לעשות את המסע הזה. הגעגועים לילדים היו קשים בטירוף, אבל שיחת וידאו קבועה כל ערב עזרה לי וגם להם לצלוח את התקופה המורכבת הזאת.

כשהגעתי להודו זאת היתה הפעם הראשונה שביקרתי במזרח הרחוק. אני מודה שההלם הראשוני היה לא פשוט. סבלתי מאד מהריחות, מהתחבורה המטורפת, מהצפירות האינסופיות בכבישים, מהצפיפות, מהאוכל החריף, ובקיצור חשבתי לעצמי "אוי ואבוי, איך אעביר כמה חודשים במקום הזה?!". פחדתי לחצות לבד את הכביש מרוב עירבוביית המשאיות, הרכבים, האוטובוסים, הריקשות הממונעות, האופנועים, הולכי הרגל והפרות, שאין לדעת מי יגיע מאיזה כיוון. עם הזמן וככל שמצבי הרפואי השתפר הצלחתי להתחיל לטייל קצת בעיר, להכיר אנשים חדשים, ולמלא את הזמן שנותר לאחר הטיפולים היומיים בדברים מעניינים. בבנגלור יש המון מסעדות מערביות טובות כך שלשמחתי יכולתי לוותר על האוכל ההודי (חוץ מהנאן והצ'פאטי המעולים שמכינים בהודו). מזג האוויר מאד נעים ויציב ולא חם ולח כמו במקומות אחרים בהודו. יש בבנגלור גם קהילה ישראלית קטנטונת של אנשים לבביים שתמיד דאגו לי ואירחו אותי. הכרתי שם את סוזי המיוחדת במינה, שזכתה ביושר בכינוי "המלאכית של הפיסטולות", שהיתה משענת למיכל ונעמי בעבר ואחר כך גם עבורי, והחיבור בינינו היה חם ומשפחתי. זכיתי להכיר הודים מקומיים מדהימים אחד אחד, שלימדו אותי כל כך הרבה על הודו ודאגו לי בהיותי רחוקה מהבית. נהג המונית שהסיע אותי למרפאה באופן יומיומי הפך לחבר קרוב וסיפר לי סיפורים מעניינים על הפוליטיקה בהודו (ואני בכלל חשבתי שאינדירה גנדי היתה קרובת משפחה של מהטמה גנדי!), על הדת והאלים השונים (למה לאל גנש יש פנים של פיל?), על השחיתות, על הקסטות, על המנהגים המקומיים, על כוכבי הקולנוע שנחשבים לכמעט אלים, ואפילו אירח אותנו בביתו עם משפחתו החמה. חבר יקר מהעבודה שלי קישר אותי לעוד כמה תושבים מקומיים בבנגלור, שרק רצו לסייע לי בכל מה שנדרש. טיילתי קצת במקדשים, ארמונות וגנים בעיר, נרשמתי לקורסים מעניינים והתחלתי ללמוד מדיטציה לראשונה בחיי. הגעתי למפגשי קבוצות לימוד של הבהגווד גיטה, הטקסט ההינדי הקאנוני, שהועברו על ידי מורה לפיזיקה שפרשה לגימלאות, בדירתה הקטנה ומבלי שהיא מסכימה לקבל תשלום כלשהוא. אפילו זכיתי להיות בהרצאה מעניינת של הדלאי למה ה-14 בבנגלור. אין ספק שמהר מאד היחס שלי למקום השתנה, ובחלוף הזמן הבנתי על איזה קסם מדברים בערגה האנשים שטיילו או התגוררו בהודו. הודו היא מקום מיוחד שבו מסורת, רוחניות, פילוסופיה, רפואה, היי-טק ומודרניות מתערבבים להם יחד בטבעיות חיננית. מדינה שבאמת לא דומה לשום מדינה אחרת בעולם, ולחוות אותה מקרוב היה בסופו של דבר בונוס לא צפוי בשבילי. זכיתי בכל כך הרבה מובנים במסע הזה. אני אסירת תודה להודו, לד"ר בהט ולמשפחה המופלאה שלי, שבזכותם זכיתי בהחלמה שלמה.

"Thank you India

Thank you Providence

Thank you disillusionment

Thank you nothingness

Thank you clarity

Thank you, thank you silence"

-Alanis Morissette-

השורה התחתונה

אם אתם סובלים מפיסטולה אנאלית (או מסינוס פילונידלי):

· תדעו שקיימת שיטת טיפול מוצלחת מאד וכמעט נטולת סיכונים בשם Kshara Sutra בהודו. אם אתם שוקלים לנסוע לקבל את הטיפול הזה, אני ממליצה בחום רב לעשות את זה אצל ד"ר בהט, הרופא והאגדה.

· אם אתם שוקלים ניתוח כלשהוא בארץ, אפילו אם הוא פשוט מאד כמו ניתוח להחדרת חוט סיטון, ועל אחת כמה וכמה אם הוא ניתוח מורכב יותר שמטרתו לטפל בפיסטולה עצמה, תלמדו טוב את החומר. בנוסף על השאלות הברורות שיש לשאול את המנתח בנוגע לאחוזי ההצלחה והסיכונים האפשריים, אל תסתפקו בתשובות שלו ותצליבו עם נתונים ממאמרים ברשת. אם מנתח כלשהוא טוען שלניתוח שלכם "אין סיכונים ידועים", סביר להניח שאתם לא מקבלים את התמונה המלאה. תחקרו. תבררו. תשאלו. קחו אחריות. אל תפחדו להיתפס כנודניקים.

· אני ממליצה בחום לא לרוץ לשום טיפול לפני בירור יסודי של סוג הפיסטולה ומהלכה. רצוי מאד שבירור זה יכלול בדיקות TRUS אצל אחד המומחים בתחום זה.

· תכריחו את הרופאים השונים שלכם לדבר זה עם זה, ועם הרדיולוגים שמבצעים את הבדיקות שלכם. זה יגדיל פי כמה את אפקטיביות הניתוח שאתם עומדים לעבור.

· ניתוח בבי"ח פרטי עם מנתח פרטי הוא לא ערובה לשום דבר. קחו בחשבון שאם משהו מסתבך לאחר הניתוח – אתם תופנו למיון של בי"ח ציבורי. בירור רפואי עם רופאים חדשים שאינם הרופאים שניתחו אתכם עלול להפיל אתכם "בין הכיסאות".

· אל תתייאשו. אתם לא לבד. יש עוד אנשים שעוברים מה שאתם עוברים ומבינים את הסבל, הכאבים, המצב הנפשי והפגיעה בחייכם. אבל תמיד יש אור בקצה המנהרה, גם אם כרגע הוא מוסתר וקשה לראות אותו. יש ניסים בעולם הזה, והסיפור שלי הוא ההוכחה לכך. תאמינו.

אם אתם רופאים, סטאז'רים או מטפלים בחולי פיסטולה (או סינוס פילונידלי):

· תדעו שקיימת שיטת טיפול מוצלחת מאד וכמעט נטולת סיכונים בשם Kshara Sutra בהודו. אם אתם רוצים לגלות את הסוד להתמודדות עם הבעיה הנוראית הזאת, תחקרו את השיטה ואולי אפילו תלמדו אותה. נכון, זה ידרוש מכם השקעה אדירה ושינוי מחשבתי מרחיק לכת, אבל תוכלו לתת לחולים שלכם עתיד בריא ונטול פגיעות, ובאמת להבריא אותם. אם אתם לא רוצים לפתוח את העיניים לכיוונים האלה, לפחות תזכירו את אפשרות הטיפול הזאת בפני חולים עם פיסטולה מורכבת, כדי שיוכלו לבדוק גם את האופציה הזאת בעצמם.

· תהיו שקופים והוגנים עם המטופלים, ותספרו להם שבניתוח באזור הזה יש סיכון לזיהום, יש סיכון לניקוב של תעלת הפיסטולה ושיש סיכון אפילו ליצירת תעלת פיסטולה חדשה בגוף שלהם. ואל תגידו לי שאלה סיכונים נדירים (ראו המאמר של Dr. Tozer למעלה. ואם זה לא מספיק, אז תסתכלו עלי). ואל תעזו לא לספר להם שיש סיכון לפגיעה בשרירי הסוגרים.

· תשלחו את החולים שלכם לבדיקת TRUS אצל מומחה רציני לפני שאתם מציעים פתרון כלשהוא לפיסטולה. ותדברו בעצמכם עם הרדיולוג אחרי הבדיקה אם יש ממצא לא חד משמעי. תעשו את המקסימום שאתם יכולים כדי למפות את הפיסטולה לפני שנכנסים לחדר הניתוח.

· אם אתם בתעשיית הפרמקולוגיה, רוצו ותפתחו חוט עם חומרים סינטטיים שמקבילים לחומרים שמחדירים לחוט ה-KS. לא לחינם משקיעים היום בכל העולם בפיתוח פטנטים חדשים לטיפול בפיסטולות מורכבות. כל הפתרונות הקיימים כיום אינם טובים מספיק, והראשון שיביא לעולם המערבי פתרון מעולה יזכה בפירות רבים ומתוקים.



****** כל מי שרוצה מידע נוסף מוזמן לכתוב לי: SharonHealing@hotmail.com ******

קישורים ומאמרים נוספים למתעניינים

KS – הסבר כללי על השיטה ומאמרים נוספים:

https://www.nhp.gov.in/kshara-sutra-therapy-medicated-caustic-thread-_mtl

KS:

https://www.researchgate.net/publication/224898555_Clinical_Evaluation_of_Kshara_sutra_Therapy_in_the_management_of_Bhagandara_Fistula-_in-Ano-_A_prospective_study

השוואה בין Kshara Sutra ובין ניתוח פיסטולוטומי:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4518420/?fbclid=IwAR0AiUi4h0PRMoBB6uAWUXkNphTEcCxozC4Stm5qwDiQK86jwcVJGwGtSds

והשוואה בהיקף נרחב יותר:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1937599?fbclid=IwAR2RvLeka2pgTenbrgYZaxDQa9VZ1V7QcrzWTrQadgsF_pgnjd93doCEJpE

מקרה מיוחד שטופל ע"י ד"ר בהט בשיטת KS – פיסטולה אנאלית עם תעלה ברגל:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3679440/?fbclid=IwAR1c1mIajwsC9NNgQ2GVk_fDVAZb2ZGj6UM0yomcrfswpTS5qX1GFBlC2gc

על הסיכונים בניתוחי פיסטולה ברפואה מערבית:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8674361

שיעורי הישנות ואי-שליטה בסוגרים לאחר ניתוח פיסטולוטומי (lay-open):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4002981

טעויות נפוצות בטיפול במחלות פריאנליות (מס' 5 ו-6 בטיפול בפיסטולה):

https://www.ueg.eu/education/latest-news/article/article/mistakes-in-managing-perianal-disease-and-how-to-avoid-them/